醫藥多元支付的中國可持續發展路徑——以鎂信健康為樣本觀察

　　中國創新藥械正在經歷“冰火兩重天”的發展階段。

　　一方面，我國創新藥械取得了數量與質量的雙重突破。以創新藥為例，在數量方面，2017年，我國創新藥臨床試驗申請受理量不足500件，但在5年后的2023年，這一數字激增到了2255件，增長了近5倍；此外，我國新藥研發管線的全球占比也從2013年的3%提升至了2023年的28%，十年間增長了近10倍；而在質量方面，我國Licence-out不僅交易數量由2019年的33個上升至了2023年的105個，交易金額也由10億美元激增至了421億美元。這反映出中國創新藥逐漸受到了全球認可。

　　但在火熱發展的另一方面，創新藥械支付體系的結構性失衡問題仍然嚴峻。據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，從2024年數據來看，醫保基金承擔了44%的醫療支出，個人現金支付的比例也高達49%。這意味著，在現有支付體系下，我國醫保基金和個人現金支付的比重較大，壓力較重，卻難以全面覆蓋高價創新藥械的需求。

　　支付能力的不足不僅影響創新藥械的可及性，還直接關系到企業的研發信心與方向。當單一支付方難以獨立支撐時，構建一個多元化的支付體系便成為行業發展的必然選擇。更重要的是，醫療健康關乎民生大計，多元支付體系的構建涉及政府、醫保、保險、藥企、患者等多方博弈，絕非權宜之計。因此，“多元”是必答題，而“可持續”則是最終命題。

　　創新藥械亟待一場支付革新

　　在探尋如何構建可持續醫藥多元支付體系之前，我們還需要詳細剖析構建醫藥多元支付體系的合理性與必要性。如果用一句話總結構建醫藥多元支付體系的合理性，則是創新藥械發展新需求與現有支付體系的矛盾。進一步來看，則可大致分為支付資金、支付速度與支付精度三大維度的矛盾。

　　資金供給不足：高昂的治療費用與承壓明顯的支付力

　　CAR-T一針120萬，國產首個AAV基因治療藥物信玖凝患者自費金額超200萬……當我們欣喜于前沿療法取得突破，患者迎來治療希望時，卻又不得不承認，伴隨著創新藥械的蓬勃發展，人類不斷在醫學領域取得創新突破之際，單個患者的年治療費用也在節節攀升，從“萬元級”躍升至了“百萬元級”。

　　但今年1月，國家統計局官網發布的數據顯示，2024年我國居民人均可支配收入僅為41314元，仍處于“萬元級”。這意味著多數患者無法負擔前沿療法的費用，甚至部分患者或因此失去治愈可能。而作為我國主要支付方之一的醫保，也因多重原因而無法實現對創新藥械的有力覆蓋。

　　具體而言，醫保基金面臨較大的支付壓力早已成為行業共識。據國家醫療保障局《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》，盡管2024年職工醫保基金收入有所增長，但基金支出增長幅度更大，表明醫保基金的收支缺口仍在持續擴大。

　　此外，由于醫保基金的主要目的為保障基本醫療。基于此，多位行業人士表示，當前國談納入創新藥的速度無法長期維系，且在醫保收支持續承壓的情況下，創新藥更難以醫保作為單一支付方支撐行業發展。

　　支付速度滯后：創新藥商業化窗口與醫保談判周期的矛盾

　　不僅如此，在獲批后，創新藥需快速推向市場以換取商業回報，進而支撐其他在研項目的發展。但在以往，為加速市場化進程，擺在企業面前的主要有兩條路：或爭取進入醫保，或放棄醫保談判直接進入非醫保市場。

　　但無論企業作何選擇，均會面臨相應難關：若企業選擇爭取進入醫保，則不僅需要“忍耐”較長的談判窗口期，還可能會面臨利潤大幅降低的境遇。而若企業選擇不進入醫保，則會直接面向患者群體。而正如前文所言，多數患者并無支付創新藥械的能力。因此，企業仍需面臨商業化困境。

　　此外，值得一提的是，此前有媒體曾指出，在依靠醫保這一單一支付方的情況中，醫保支付標準已然成為了創新藥的市場定價標準。而這，也導致了國產創新藥定價過低的原因之一。

　　據悉，百濟、信達、恒瑞等國產藥企部分PD-1藥物的年治療費用約為每年5000-6000美元。較低的產品定價可能導致創新藥利潤率的降低，顯然不利于后續研發投入，也不利于提振國產創新信心。

　　支付精度待提升：特定人群的精準覆蓋與差異化定價趨勢

　　支付精度有待提升，同樣是創新藥械在支付方面遇到的主要挑戰之一。我們可從兩個維度來具象化理解創新藥械的支付精度。

　　第一，腫瘤、罕見病等領域是目前創新藥械研發的主要方向，且已涌現出眾多創新成果。然而，在這些創新成果和他們的目標群體之間，還存在一道支付鴻溝。盡管醫保等支付方加大了對腫瘤、罕見病的覆蓋力度，但從整體來看，覆蓋廣度與深度均較為有限。在此背景下疊加腫瘤、罕見病患者相較于“普通患者”更為有限的支付能力，創新藥械在單一支付體系下無法實現對腫瘤、罕見病等目標群體的充分覆蓋。

　　第二，理想狀態下，創新藥械的支付應按照療效、病程和人群進行差異化定價。盡管行業正在大力推行上述定價方式，但現實仍與理想狀態存在較大差距。這可能會導致一種現象的產生：一個對某款創新藥需求量較小的患者，因需要負擔更高需求量治療費用，而放棄使用該藥物甚至放棄治療。而他本能夠、本可以選擇更優質、更前沿的治療方式。因此，倡導“按需付費”的支付體系構建，亦是創新藥械發展所提出的進階要求。

　　換言之，當前，主要以醫保和個人自費的支付體系制約著國內創新藥械的發展，而構建可持續醫藥多元支付體系則是唯一的破局之道。

　　構建醫藥多元支付體系已成必選項，三大支柱缺一不可

　　那么，應當如何構建可持續醫藥多元支付體系？動脈網認為，可持續醫藥多元支付體系的構建應該包含三大要件，即資金來源的可持續性、支付結構的可持續性、支付技術與效率的可持續性。

　　支付資金可持續：商業健康險應成多渠道籌資關鍵力量

　　實際上，除前文所提及的醫保支付和個人自費外，創新藥械的支付方式還有商業健康險、醫療救助、慈善捐贈和醫療互助等，只是相較于醫保支付和個人自費的支付比重，商業健康險及其他方式的支付比重較小。

　　但是，正如前文所言，由于近年來醫保基金持續面臨支付壓力，收支缺口持續擴大，因此其“騰籠換鳥”空間有限，作為創新藥械主要支付方的持續性受到嚴峻挑戰。

　　醫療救助主要針對缺乏經濟能力治病的貧困人群實施經濟援助，金額通常受到財政總投入的限制，創新藥械的高成本使其進入醫療救助范圍的比例相對有限，通常僅限于救命救急的特效藥，針對創新藥械的支付比例相對有限。

　　至于慈善援助，由于我國現階段相關制度尚未完善等因素，其面臨規模小、籌資波動大等問題，同樣無法為創新藥械支付資金池提供有力且可持續的資金補充。

　　而商業健康險，相較于醫保，其保障內容更為差異化、個性化且保障上限更高；相較于醫療救助、慈善援助等形式，其又具備支付確定性等優勢。在此基礎上疊加商業健康險本身優勢——“具備保險杠桿，能夠以小額保費撬動大額保障”，使得商業健康險具備成為創新藥械主要支付方的潛力。

　　基于此，產業各方正在積極推動商業健康險的發展，并已取得可觀成績。國家金融監督管理總局表示：“商業健康險已成為醫保之外最重要的創新藥支付方式。2024年，商業健康險對創新藥械的總賠付金額約為124億元，且連續三年高速增長，年復合增長率高達103%。隨著支付方式的改革，‘雙通道’等政策措施的不斷完善，商業健康險承保的藥品入院難問題有望逐步解決，相關創新藥的可及性也將穩步提升，從而發揮商業健康險對創新藥品更大的作用。”

　　相關數據也進一步佐證了商業健康險支付創新藥械的巨大潛力。據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》預測，在商保規模及支付力度充分釋放的前提下，我國商業健康險對創新藥械的支付規模將達到4400億元，對創新藥的支付占比需達到44%。

　　如要實現這一目標，則需進一步完善商業健康險的支付結構建設及提升商業健康險的運行效率。

　　支付結構可持續：持續完善多層次產品體系

　　實際上，對于創新藥械的保障，商業健康險已初步形成了多層次產品體系，主要分為報銷型保障的醫療險、給付型保障的重疾險以及帶病體特病特藥保險三類。其中，報銷型保障的醫療險又主要包含惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療險、中高端醫療險等。它們分別為不同人群的不同創新藥械需求提供保障。

　　圖源：《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》

　　其中，惠民保是近年的現象級產品，每年可覆蓋約1.5億人次，且全國90%的惠民保包含了特藥責任，較大程度地減輕了參保人員尤其是老年群體和帶病群體的經濟負擔。從藥品品類來看，進入惠民保特藥保障范圍的藥品大多具備三大特征：其一是已積累較大臨床應用范圍但因生產成本或市場策略等原因未進入醫保的腫瘤藥品；其二是新近上市未及時參與醫保談判或尚存部分適應癥未被納入醫保的突破性治療藥品。在進入醫保之前，惠民保可作為其拓展市場的主要渠道；其三則是近年來上市的罕見病創新藥。

　　換言之，現階段惠民保的確為創新藥械的支付提供了強有力的支持。但是，我們不得不承認的是，盡管惠民保對創新藥械的覆蓋范圍逐年擴展，但仍存不足之處。例如，從藥品品類來看，目前惠民保注重納入腫瘤藥品，對慢病相關的創新藥品覆蓋較少。此外，為了應對賠付壓力，部分惠民保還下調了特藥責任的支付限額。

　　因此，有觀點認為，惠民保只能短期內在商業健康險中對創新藥械的支付發揮增速引擎作用，但從長期的支付潛力和能力來看，行業仍需探索能對創新藥械支付發揮重要作用的支付方式。而商業醫療險仍是其中最具潛力的存在。

　　原因在于， 2024年，商業醫療險（除惠民保外，還含百萬醫療險）整體賠付金額排名前30的藥品平均滲透率達到了17%，且滲透率較高的藥品大多為上市不久的新靶點、新治療機制的創新藥物或罕見病“孤兒藥物”。這意味著商業醫療險已然成為了創新藥物的重要支付來源，“甚至可以說是從上市起便和醫療險共同發展并打開市場。”

　　至于帶病體特病特藥保險，由于主要針對患者設計，納入方式、方案設計較商業醫療險更為靈活，因此逐漸成為新上市的慢病、罕見病創新藥的支付方式之一。此外，盡管在腫瘤領域帶病體保險的人均賠付金額遠小于商業醫療險，因此也能對商業醫療險之外市場形成有力補充。

　　支付效率與技術的可持續：通過人工智能與數字化的多重賦能

　　當多層次的產品設計能滿足不同人群、不同需求的創新藥械保障時，一個可持續的醫藥多元支付體系還應當關注什么？一個顯而易見的答案是，效率。因為這不僅關系到支付速度，也關系到整個體系運行的成本乃至各方的體驗。

　　當商業健康險的數字化轉型已成大勢所趨時，人工智能與大模型技術的成熟與落地應用，又為其轉型添加了一把新火。而提及前沿科技力量在健康險行業的主要應用目的時，行業的第一反應仍舊是降低成本，提升效率。

　　以理賠環節為例，在以往，傳統紙質病歷的審核周期平均需要12-15個工作日，不僅患者體驗不佳。但如今，通過自動化處理醫療記錄、智能審核理賠材料等操作，結合OCR、NER技術自動提取理賠材料中的關鍵信息并進行影像分析與文化結構化，即可實現理賠流程的數字化，顯著提升理賠作業效率和精準度。

　　此外，通過整合多模態數據和實時風險監測，健康險還可利用AI實時識別欺詐行為并形成預警，進而可有效降低運營成本。同時，在銷售環節，健康險同樣可通過智能客服解答用戶咨詢，進而降低銷售人工成本，且可同步進行客戶風險評估和購買意向，提高購買率。

　　值得一提的是，人工智能與大模型技術的應用還可通過識別用戶潛在需求，分析客戶行為偏好和風險因素，賦能產品開發和產品定價。

　　總的來看，隨著人工智能與數字化的不斷迭代升級，其在健康險行業的應用也終將逐步跨越簡單的信息處理、圖文生成等工作，向新產品開發及定價、風險評估的重要環節傾斜，從而推動健康險行業進一步朝著精細化、智能化的方向發展，進而推動整個醫藥多元支付體系高效、有序、可持續運行。

　　政策、企業、平臺齊發力，合力共建可持續多元支付生態體系

　　醫藥多元支付體系涉及政策、藥企、保險機構以及平臺各方，需要各方積極參與并形成高效協同。為此，一個高效且可持續的生態體系構建便至關重要。

　　其中，作為整個產業發展的推動者與引領者，國家及各級地方相關部門已然推出了系列政策，為行業的整體發展、生態體系建設等指明了方向。

　　例如，2024年7月，國務院常務會議通過了《全鏈條支持創新藥發展實施方案》，指出要用好包括商業保險在內的其他政策，合力助推創新藥突破發展；同年12月，全國醫療保障工作會議提出要探索創新藥多元支付機制，支持引導普惠型商業健康險及時將創新藥品納入保險范圍，研究探索形成丙類藥品目錄。

　　除推出一系列鼓勵性政策外，國家還在推行系列創新舉措助推商業健康險的發展。推動醫療健康數據集醫保數據共享機制的建設便是其中最具里程碑意義的舉措。這表明，在推動商業健康險發展方面，國家已逐步從政策宣導邁入了考慮實際落地的層面。

　　在國家政策的指引下，各級地方也積極行動。其中，上海更是動作頻頻，示范效應初顯。2023年7月，上海市醫療保障局聯合7部門發布了《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出要促進商業健康險發展，對創新藥械形成多方共擔支付機制。該政策實施近半年，便實現了基本醫保與商業保險對上海“新優藥械”目錄內產品的全覆蓋。今年8月，上海市金融監管局還與上海市醫保局、市委金融辦等部門聯合印發了《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》，包括構建多層次商業健康保險產品體系、強化商業健康保險服務能力建設、鼓勵商業健康保險創新實踐、推動商業健康保險數據賦能、加大政策支持力度五方面、十八條工作措施。

　　利好政策頻出，為構建醫藥多元支付體系培育了優渥的土壤，而身處其中的藥械企業與保險機構們，也在政策的指引下，持續深化合作，探索產品創新與保障范圍的拓展。

　　值得一提的是，在藥械企業與保險機構的合作中，不少企業選擇通過第三方平臺開展合作。背后原因，與效率緊密相關。例如，武田制藥曾向媒體表示，多元支付是一個較新領域，而第三方平臺在相關領域的認知和經驗相對成熟，能夠加速合作進程并提高合作成功率。此外，產品涉及的城市往往較多，而第三方平臺能夠承擔起測算、評估工作。如此，也能有效降低藥企和保險機構的投入成本。

　　為具象化展示第三方平臺的行業價值，我們以中國最大醫藥多元支付平臺——鎂信健康為例，觀察其如何在產業鏈多方之間發揮紐帶作用，并通過技術與生態協同，推動多元支付走向可持續。

　　生態體系構建的第一步一定是產業各方資源的積累。而鎂信健康則通過為藥企、保險機構提供能解決核心痛點的解決方案，實現了藥企、保險機構、患者資源鏈接。

　　具體而言，針對藥企如何在醫保覆蓋有限的情況下加速產品放量這一關鍵問題，鎂信健康推出“智藥”解決方案，可覆蓋從多元支付方對接，到患者援助與特藥流通渠道建設，再到商業保險合作模式設計的藥品全生命周期的商業化需求。通過這一體系，藥企不僅能在醫保談判前就獲得市場回報，還能在更短周期內實現產品可及性。根據鎂信健康公開披露數據顯示，截至目前鎂信健康已與全球前20強藥企中的90%建立合作，推動多款創新藥在中國市場加速落地。

　　針對保險所面臨理賠復雜、風控不確定的痛點問題。鎂信健康推出“智保”解決方案，結合自研的mind42.ai智能中樞，可為保險公司提供端到端的數字化工具。例如，鎂信健康打造的數智化理賠全鏈路解決方案，基于垂直大模型驅動的AI理賠引擎自動化解析病歷、處方、基因檢測報告、影像膠片等非結構化數據，實現“秒級”信息抽取與結構化；并能基于千萬級真實理賠樣本訓練的反欺詐模型實時識別異常用藥、虛假病歷，且能依據保單條款、醫保目錄、慈善贈藥政策、創新藥援助項目等多維因子，自動計算患者的自付金額與賠付金額。

　　截至目前，鎂信健康已累計為逾 80，000 份保單提供“在線申請—智能審核—即時結算”的一站式閉環服務，推動創新藥理賠邁向數智化、精準化。

　　對于患者而言，最直觀的價值莫過于支付環節的簡化。為此，鎂信健康推出“一碼直付”，將保險、惠民保、慈善基金等多元支付路徑整合在同一個入口，成為醫藥支付第一站。基于“一碼直付”，患者在購藥或就醫時，無需再經歷“先墊付、后報銷”的繁瑣流程，而是只需支付扣除賠付后的自費部分。截至目前，一碼直付已覆蓋全國超20000家醫院，逐步改變了患者在高值藥品支付中的體驗。

　　而當產業鏈各方資源亦有足夠累積，生態體系構建初步完成后，鎂信健康又在思考如何讓這一體系高效運轉。為此，其建設了MediTrust Healthcare和MediTrust Rx兩大底層基礎設施。其中，MediTrust Rx供應鏈已覆蓋了295個城市、3300余家藥房，能夠確保創新藥高效配送。而MediTrust Healthcare專屬醫生網絡則可幫助患者優化診療路徑，為保險公司減輕管理負擔。并且，兩大底層基礎設施的應用，不僅可使整個生態體系運轉更高效，還可反哺藥企、保險機構和患者資源的累積，為醫藥多i元支付體系的可持續性奠定基礎。

　　圖源：鎂信健康招股書

　　可持續醫藥多元支付體系仍存諸多不足，商業醫療險支付潛力還需持續釋放

　　總的來看，在醫療需求升級、醫療費用上漲、醫保談判窗口期較長等多種因素的推動下，單一支付方已無法滿足人們對高價創新藥械的多層次需求，亦無法為中國創新藥械的長遠發展提供持續支撐。因此，在現有醫保體系的基礎上構建創新藥械可持續醫藥多元支付體系，是行業的必經之路。

　　而構建可持續醫藥多元支付體系的關鍵要素為多元資金池和風險共擔結構、AI助力下的降本增效以及生態協同治理。其中，商業健康險尤其是醫療險有望成為非醫保市場創新藥械的支付體系。并且，商業健康險已初步構建了能滿足不同人群不同需求的多層次風險共擔結構，并應用AI及大模型等前沿技術實現降本增效與產品創新。而在生態體系建設方面，從國家、地方相關部門，到藥械企業、保險機構以及地方機構，均在齊力謀求醫藥多元支付體系的長遠發展，探索生態協同的有效機制。

　　但是，我們也不得不承認，現有的醫藥多元支付體系仍存諸多不足。例如，創新藥械的保障責任管理粗放，運營機制有待優化，且支付便捷性也有待進一步提升。此外，部分創新藥械還面臨進院困難等挑戰，且由于各地藥房對商保保障的創新藥械供貨情況不一，因此也可能出現供應不足、供應不及時等問題……

　　如此種種，均是醫藥多元支付體系亟需解決的問題，也更需要行業共同努力，共探風險共擔機制。例如，在產品標準化方面，可搭建商保藥目錄遴選平臺，制定遴選標準和規范化流程，進而形成可滿足不同人群多元化和差異化需求的商保藥品目錄。在創新藥品供應方面，也可搭建商保專屬的供應鏈體系，規定除滿足商保服務要求外，定點藥房還需確保保障目錄內的指定藥品的供應。而在產業融合方面，行業還需持續探索藥企與保險機構的協同創新，以進一步釋放商業健康險尤其是商業醫療險對創新藥械的支付潛力，最終促進創新藥械與健康險行業取得長足、有序、良性的發展。

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